难治性强迫症治疗策略

对于一般人群而言，强迫障碍（OCD）的终生患病率为1-3%。该病具有致残性，对患者的生活质量、人际关系及工作学业造成了沉重的负担。 目前，OCD的一线治疗手段为选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）及暴露与反应阻止疗法。然而，上述疗法的效应值并不可观：前者为0.37-1.09，后者为0.99-1.13。 很多OCD患者对初始SSRI治疗应答不足。作为一般的原则： △治疗应答：临床总体印象量表（CGI）评分“明显改善”或“非常明显改善”和/或Yale-Brown强迫症状量表（Y-BOCS）减分率≥35%； △部分应答：Y-BOCS减分率介于25%和35%之间； △治疗抵抗（treatment resistance）：尝试使用一种SSRI治疗，无应答； △难治（treatment refractory）：对至少2种SSRI治疗无应答或应答微弱。 临床工作中强烈推荐使用Y-BOCS。该量表可定义症状应答的百分比，使其成为维持治疗的高质量指标。遭遇治疗无应答的情况时，医师可换用另一种一线治疗，但部分应答则更加复杂，涉及针对疾病分期、分级的定性分析，也包括难治性OCD的常见共病。 药物治疗 一旦确定患者对治疗存在抵抗，下一步最常用的治疗方法即为抗精神病药增效治疗。遗憾的是，此举仅能使三分之一的患者产生显著应答。不过，对于共病抽动及既往SSRI最高量单药治疗超过12周的患者而言，以抗精神病药作为增效治疗效果相对较好。 在近期的一项针对第二代抗精神病药增效治疗OCD的meta分析中，利培酮在主要转归指标方面优于安慰剂（OR =0.17；95% CI,0.04 - 0.66），在减轻焦虑及抑郁症状方面同样如此（标准均数差[SMD] 7.60；95% CI, 12.37 - 2.83）；而在另一项针对喹硫平、利培酮、奥氮平、阿立哌唑及氟哌啶醇的meta分析中，仅利培酮的效能优于安慰剂。 其他治疗策略包括沿用选定的SSRI，治疗周期延长至3-6个月；将剂量滴定至可耐受的最高剂量；换用另一种一线治疗药物；使用另一类药物增强SSRIs的疗效。 针对SSRIs治疗OCD的meta分析显示，与中低剂量相比，高剂量（推荐剂量高限）治疗OCD更为有效。然而，此时的耐受性即成为重要议题，因此应谨慎应用。2011年，FDA就西酞普兰提出了安全警告，因该药在高剂量时可升高心律不齐的风险。 Steve，32岁，罹患强迫症洗涤亚型7年，治疗效果欠佳。他已经使用过FDA所批准的所有SSRIs，剂量很大，同时联用利培酮1mg，但症状改善微乎其微，Y-BOCS得分为34分，每天有共计6个小时的时间用于洗浴。 Steve自己解释道：“当我开始洗时，我就已经缴枪投降了。出于对对称性的特殊需要，什么事情都不能不做；从脚到身体的其他部分，我都必须对称地进行。”当被问及是否存在对清洗身体的渴求时，他表示：“可以这样说。而且即使在洗浴的时候，我也处于麻木或白日梦的状态。” Steve所表现出的饮酒样体验提示，μ-阿片受体及谷氨酸受体拮抗剂或许是其症状恶化期间的治疗选择。然而，这些治疗手段的效能尚需进一步确认。 给药方式 对于OCD患者而言，静脉给药的效果可能优于口服给药。一项研究中，针对口服至少两种SSRIs无应答的受试者，静脉给予西酞普兰的应答率为59%。另一项双盲对照研究比较了氯米帕明静脉及口服给药治疗OCD的疗效，其后为12周的开放标签口服氯米帕明治疗。结果显示，与口服相比，静脉给药虽未导致具有临床意义的更快或更显著的Y-BOCS减分，然而，给药方式本身可能带来较口服更早的症状改善及更好的疗效，针对难治性强迫症的疗效高于预期（J Clin Psychopharmacol. 2006 Feb;26(1):79-83.）。 CBT 药物治疗联合CBT的疗效相对较好，这一治疗方式通常也为患者所喜好。研究显示，对于足量SSRI治疗后仍存在症状的患者而言，CBT可显著减少OCD症状。然而，针对这一课题尚需进一步研究。 对于CBT暴露与反应阻止疗法模型而言，患者的家人也是组成部分之一。一种经常见到的情况是，患者的家人无意中对患者OCD症状的维持起到了辅助作用。医师需要检视患者与其家人的互动关系，并评估是否存在这种明显或隐蔽的助力；若存在，其程度如何。然后，给予家庭成员明确的指导，告知其应采取何种行为。除了患者本人之外，家人也应处于密切随访中，以确保其按照CBT指令行事。 新型疗法 美国精神病学会（APA）的强迫症治疗指南推荐：换用另一种第二代抗精神病药或另一种SSRI；使用氯米帕明增效治疗；使用其他种类的药物增效治疗，包括肌醇、吲哚洛尔、硫酸吗啡或右旋苯丙胺。来自一项国际横断面研究的结果显示，目前临床工作中针对OCD的治疗与循证学指南大体一致。